שאלון קשב פרטי המורה שם מלא של ממלא הטופס אימייל ממלא הטופס רקע משפחתי שם משפחה שם פרטי טלפון כתובת ביה"ס כיתה כתובת ביה"ס טל' ביה"ס פרטי ממלא השאלון שם משפחה שם מפרטי טלפון התפקיד מחנכ/ת מורה טיפולי/ת אחר תפקיד אחד ממתי הינך מכיר/ה את התלמיד/ה? תאריך מילוי השאלון קשב אינו נותן תשומת לב מספיקה לפרטים או שעושה טעויות רשלניות בעבודות הכיתה, בבית או בפעילויות אחרות אינו נותן תשומת לב מספיקה לפרטים או שעושה טעויות רשלניות בעבודות הכיתה, בבית או בפעילויות אחרות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מתקשה להישאר קשוב במטלות או במשחק מתקשה להישאר קשוב במטלות או במשחק כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד נראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות נראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים את עבודות הכיתה או מטלות אחרות (לא בשל התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות) מתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים את עבודות הכיתה או מטלות אחרות (לא בשל התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות). כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מתקשה לארגן מטלות ופעילויות מתקשה לארגן מטלות ופעילויות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד נמנע/אינו מחבב/אינו שש למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר (למשל, שיעורי בית) נמנע/אינו מחבב/אינו שש למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר (למשל, שיעורי בית) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות ומטלות (למשל, עפרונות, ספרים) מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות ומטלות (למשל, עפרונות, ספרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד דעתו מוסחת על-ידי גירויים חיצוניים דעתו מוסחת על-ידי גירויים חיצוניים כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד שוכח דברים בפעילויות יומיומיות שוכח דברים בפעילויות יומיומיות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד היפראקטיביות-אימפולסיביות חוסר שקט/מתופף בידיו או ברגליו או מתפתל בכיסאו חוסר שקט/מתופף בידיו או ברגליו או מתפתל בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד קם מכיסאו במהלך השיעור או במצבים אחרים בהם מצופה מהילד להישאר בכסאו קם מכיסאו במהלך השיעור או במצבים אחרים בהם מצופה מהילד להישאר בכסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם זה אינו מקובל (בבני נוער או מבוגרים תחושה של אי שקט הינה מספיקה) רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם זה אינו מקובל (בבני נוער או מבוגרים תחושה של אי שקט הינה מספיקה) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מתקשה לשחק או לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט מתקשה לשחק או לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד כל הזמן "בריצה" או כאילו "מופעל על-ידי מנוע טורבו" כל הזמן "בריצה" או כאילו "מופעל על-ידי מנוע טורבו" כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מדבר הרבה מדבר הרבה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד אימפולסיביות "יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה "יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מתקשה לחכות לתורו מתקשה לחכות לתורו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד מפריע או מתפרץ (לשיחה או משחק של אחרים) מפריע או מתפרץ (לשיחה או משחק של אחרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאוד שליחה