פרטי המורה
רקע משפחתי
פרטי ממלא השאלון
קשב
אינו נותן תשומת לב מספיקה לפרטים או שעושה
טעויות רשלניות בעבודות הכיתה, בבית או בפעילויות אחרות
מתקשה להישאר קשוב במטלות או במשחק
נראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות
מתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים את עבודות
הכיתה או מטלות אחרות (לא בשל התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות)
מתקשה לארגן מטלות ופעילויות
נמנע/אינו מחבב/אינו שש למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר (למשל, שיעורי בית)
מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות ומטלות (למשל, עפרונות, ספרים)
דעתו מוסחת על-ידי גירויים חיצוניים
שוכח דברים בפעילויות יומיומיות
היפראקטיביות-אימפולסיביות
חוסר שקט/מתופף בידיו או ברגליו או מתפתל בכיסאו
קם מכיסאו במהלך השיעור או במצבים אחרים בהם מצופה מהילד להישאר בכסאו
רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם זה אינו מקובל (בבני נוער או מבוגרים תחושה של אי שקט הינה מספיקה)
מתקשה לשחק או לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט
כל הזמן "בריצה" או כאילו "מופעל על-ידי מנוע טורבו"
מדבר הרבה
אימפולסיביות
"יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה
מתקשה לחכות לתורו
מפריע או מתפרץ (לשיחה או משחק של אחרים)
