שאלון להורה שם מלא של ממלא הטופס אימייל ממלא הטופס פרטים שם המאובחן תעודת זהות תאריך לידה כתובת טלפון כיתה בית ספר גורם מפנה תכונות בולטות של ילדך סיבת הפנייה רקע משפחתי שם האם שם האב מצב משפחתי עיסוק האם עיסוק האב כמה ילדים במשפחה מקום הילד בין האחים האם קיים רקע של לקות למידה בקרב בני המשפחה רקע התפתחותי מצב ההיריון לידה התפתחות גדילה התפתחות שפתית התפתחות מוטורית מוטוריקה עדינה מצב בריאותי סוגי אבחונים וטיפולים שהילד עבר: (רפואיים,פסיכולוגיים,פיזיותרפיה וכדומה) האם היו קשיי הסתגלות (בגן,מעבר לכיתה א,חטיבת הביניים)? תיאור מצב הילד בגן הילדים בית ספר יסודי מועד העלייה לכיתה א האם רכש את הקריאה והכתיבה בכיתה א האם יסודות החשבון נרכשו באופן תקין קשיים שעלו האם קיבל סיוע לימודי חטיבת בינים ותיכון קשיים שעלו התמודדות עם הכנת שיעורי בית דווח ההורים שליחה
